Отдел качества

МРТ в пренатальной диагностике

10.11.2014

МРТ в пренатальной диагностике

«Ах, если бы можно было сделать тело

человека прозрачным, как хрусталь!»

 

1Несмотря на многолетний опыт и совершенствование ультразвуковой (УЗ) диагностики патологии беременных, возможности данного метода в визуализации тонких структурных изменений ограничены. Причиной тому является ряд факторов, основным из которых является сам принцип получения изображения, основанный на разности акустического сопротивления тканей. В ряде случаев возникает необходимость в альтернативной, более совершенной методике визуализации, обеспечивающей получение дополнительной информации для определения дальнейшей тактики ведения беременности. Применение компьютерной томографии (КТ), основанной на разности поглощения рентгеновских лучей, опасно для плода вследствие наличия ионизирующей радиации.

МРТ во время беременности проводится для диагностики как матери, так и плода. МРТ плода позволяет получать данные в 55% более точные, чем данные УЗИ. Полученная информация дает возможность правильно оценивать особенности текущей беременности. МРТ более чувствительна, чем УЗИ в выявлении пороков, имеющихся в развитии плода. МРТ плода может быть отдельным видом исследования состояния плода либо применяется для уточнения результатов УЗИ. Благодаря этому методу можно определить патологии плода, новообразования, узнать их размер и точную локализацию, обнаружить нарушения работы ЦНС, пороки развития кишечника, грыжи.

Кроме того, преимуществами МРТ являются возможность многоплоскостного изображения независимо от положения плода и сроков беременности и получение целостной картины всей интересуемой области. Меньшая оператор-зависимость метода и получение тонких послойных сканов в разных проекциях повышают объективность оценки выявленных изменений.

МРТ плода открывает новые возможности в пренатальной диагностике.

2Ультразвуковое исследование (УЗИ) есть и всегда будет первым методом мониторинга состояния плода. Это широко доступный, недорогой метод лучевой диагностики Оно позволяет определить количественную оценку кровотока плаценты с помощью Допплера.   Однако у УЗИ есть свои ограничения, качество визуализации зависит от степени проникновения ультразвука, а такжеот плотности, структуры, однородности, вязкости и сжимаемости тканей.  Качество УЗ визуализации может снизиться, например, из-за костной тени, положения плода, ожирения матери или недостаточного количества амниотической жидкости.

Магнитно-резонансная  томография (МРТ) позволяет увидеть плод и область интереса методом прямой визуализации и без какого-либо вредного воздействия на плод. До недавнего времени основным ограничивающим фактором для широкого использования МРТ являлись движения плода. Сегодня развитие сверхбыстрых МРТ последовательностей позволили решить эту проблему. Современные технологии и аппараты нового поколения позволяют получать изображения менее чем за секунду, выбирать любую плоскость сканирования, в том числе, в кино-режиме.

Из-за недостаточного распространения высокопольных томографов в России и отсутствия специалистов, готовых работать в этой смежной и непростой области МРТ диагностики, подобные исследования проводятся только в единичных центрах, несмотря на то,что МРТ позволяет получить максимум количественной и качественной диагностической информации.

Показания для проведения МРТ плода

  1. Подтверждение и дополнение данных, полученных в ходе ультразвукового исследования (УЗИ). При обнаружении в ходе УЗИ патологии плода, требуется продолжить углубленное обследование, целью которого является,во-первых, подтверждение наличия аномалии, и, во-вторых, уточнение характера и степени развития патологии.
    Как правило, речь идет об аномальном развитии плода.
    По данным иностранных источников, более чем в половине случаев МРТ плода дает дополнительную информацию к ранее полученным на УЗИ результатам
  2. Выявление аномалий, которые невозможно определить на УЗИ. В первую очередь, речь идет о ситуациях, когда у беременной женщины выявлена внутриутробная инфекция, которая повышает риск поражения головного мозга плода.
  3. Невозможность качественного проведения УЗИ. В ситуациях, когда проведение УЗИ осложнено или малоинформативно, основным методом исследования плода является МРТ. Ситуации, когда проведение УЗИ плода осложнено:
  • ожирение матери, при котором большой слой подкожно-жировой клетчатки не дает возможность получить качественное изображение плода;
  • уменьшение количества или отсутствие околоплодных вод на поздних сроках беременности;
  • в третьем триместре беременности кости черепа ребенка становятся более плотными и ультразвуковой сигнал не проходит через черепную коробку плода, в результате чего получение изображения головного мозга плода становится невозможным;
  • наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке матери;
  • положение плода, при котором визуализация некоторых зон (отделов) затруднена;
  • наличие двух и более плодов (двойни). На больших сроках беременности при вынашивании двойни проведение УЗИ часто затруднено тем, что плоды перекрывают друг друга и сложно провести качественную диагностику каждого плода;
  • Кроме того, МРТ исследование применяется как экспертный метод диагностики патологий в случае, так называемого «сверхценного» плода (например, после экстракорпорального оплодотворения). При выявлении на УЗИ определенных аномалий развития плода врач и родители на основании данных МРТ исследования принимают решение о прерывании беременности по медицинским показаниям.
  1. Планирование послеродовой тактики лечения плода. В случае обнаружения у плода определенных патологий, планирование послеродового оперативного вмешательства возможно еще в процессе беременности. Проведение МРТ исследования позволит детским врачам, планирующим дальнейшее лечение ребенка, заранее спланировать операцию, ее объем, наилучшее время проведения и т.д.
  2. Аномалии развития в семейном анамнезе. Осложненный семейный анамнез, рождение старших детей с пороками развития, наследственная предрасположенность к рождению ребенка с аномалиями является показанием к проведению МРТ.
  3. Сниженная двигательная активность и слабое сердцебиение плода.
  4. Подозрение на внутриутробное инфицирование, травму плода, воздействие тератогенных факторов. Причиной дополнительных исследований плода может быть воздействие внешних, экзогенных факторов: физических, химических, биологических. К наиболее частым факторам воздействия следует отнести вирусное инфицирование. Тератогенным эффектом обладают вирус краснухи, цитомегаловирус, так же высок риск поражения плода при инфицировании вирусами семейства герпеса, гриппа, кори. Кроме того, радиационные, механические воздействия, химические и лекарственные отравления могут стать причиной повреждения органов и систем плода.
  1. Многоплодная беременность. При многоплодной беременности врожденные пороки развития (ВПР) наблюдаются в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности. Аномалией, характерной только для многоплодной беременности являются сросшиеся близнецы. К наиболее частым типам срастания относят: торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение (раздвоение только в одной части тела). В связи с этим для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимо проведение МРТ плода.
  2. Желание матери. Результаты МРТ могут помочь родителям и врачам подготовиться к хирургической операции или к другому лечению вскоре после рождения ребенка или решить вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям. В других случаях, процедура может успокоить родителей, и показать, что рассматриваемая проблема несерьезна или вообще не существует.

Методика проведения МРТ плода

Подготовка пациентки.

Необходимо проинформировать беременную женщину, что на сегодняшний день неизвестно наличие какого-либо повреждающего воздействия, и никаких негативных эффектов на плод и дальнейшее его постнатальное развитие от проведения МРТ плода. Заблаговременно предупредить женщину о необходимости прекратить прием железо-содержащих витаминов за несколько дней до исследования, из-за возможных артефактов от их наличия в кишечнике. Не употреблять напитков, содержащих кофеин (чай, кофе, кола) для того чтобы не повысить активность плода. Предпочтительнее проводить исследование в утренние часы, когда плод и мать находятся в наиболее спокойном состоянии. Желательно, чтобы женщина поела за четыре часа до обследования, чтобы уменьшить артефакты от перистальтики кишечника и «послеобеденных» движений плода. Непосредственно перед исследованием пациентке необходимо опорожнить мочевой пузырь. Обследование проводится при свободном дыхании и без какой-либо медикаментозной подготовки женщины. Положение пациентки во время исследования на спине, ногами вперед, голова вне магнита во избежание клаустрофобической реакции. Если беременной тяжело лежать на спине из-за синдрома компрессии нижней полой вены, исследование может быть проведено на левом боку. Если необходимо успокоить пациентку, можно предложить ей возможность прервать исследование по ее просьбе. По желанию, возможно присутствие сопровождающих лиц. Для уменьшения спонтанного движения плода, которое возникает в первые минуты после позиционирования, пациентка должна полежать несколько минут в магните до начала исследования.

Особенности проведения исследования.

МРТ плода оптимально проводить на 1,5-3Т сверхпроводящем магните. Продолжительность исследования определяется совокупностью факторов: опыта персонала, от разработанностиметодики, технической базы, сложности клинической задачи и найденной патологии, количества плодов, движения и возраста плода, области исследования, состояния матери и др. Дополнительно можно провести пельвиометрию (измерение размеров таза), если плод находится в головном предлежании. Однако, продолжительность процедуры не должна превышать 40 мин, чтобы не вызвать утомления и дискомфорта у пациентки от длительного лежания на спине.

Преимущества и ограничения метода

МРТ соответствует всем требованиям, предъявляемым к исследованию плода, таким как: безопасность, неинвазивность и способность обеспечить хорошую визуализацию тканей и органов. К достоинствам МРТ в пренатальной диагностике можно отнести:

  • хороший межтканевой контраст, прямое отображение нормальной анатомии и патологии, отсутствие эффектов наложения и пространственного искажения, любая ориентация и толщина среза;
  • возможность получения ортогональных и трехмерных изображений;
  • визуализация мелких деталей, специфическая характеристика изменений;
  • отсутствие какого-либо известного вредного воздействия на плод;
  • неинвазивность.

Как и любой диагностический метод, МРТ плода имеет свои ограничения и недостатки, которые необходимо знать и учитывать. Критическое отношение к методу способствует повышению его качества и дальнейшему развитию.

Недостаток МРТ плода: до 20-й недели беременности активные движения и маленькие абсолютные размеры плода могут снижать результативность (информативность) исследования; с увеличением сроков беременности, уменьшением двигательной активности и увеличением размеров плода качество изображений улучшается.

Противопоказания к проведению МРТ во время беременности (как и при другом МРТ-исследовании):

  • наличие в теле кардиостимуляторов;
  • наличие спиц или зубных протезов;
  • наличие металлических эндопротезов;
  • вес пациента свыше 150- 200 кг;

Для женщин, страдающих клаустрофобией, процедура может быть психологически сложной, хотя голова при таком исследовании не находится в самом аппарате.

Следует учитывать, что женщинам в третьем триместре из-за синдрома «нижней полой вены» бывает трудно лежать на спине.

Кроме того, дороговизна и трудоемкость метода не позволяют широко использовать его среди всего населения.

Безопасность метода

МРТ является эффективным и результативным методом для обследования беременных. Процедура безопасна: магнитное поле, в отличие от проникающих рентгеновских лучей, используемых при рентгене и компьютерной томографии, абсолютно безвредно. Нет ни одного зафиксированного случая, когда магнитное поле смогло вызвать или стимулировать развитие заболеваний, в том числе и онкологии.

Несмотря на безопасность МРТ при беременности, его не советуют проводить в первом триместре беременности, так как в этот период у плода закладываются органы, и он наиболее подвержен влиянию окружающей среды. Кроме того, во время работы аппарата выделяется много тепла и очень шумно. МРТ на ранних сроках беременности может быть проведена только по экстренным показаниям (патологии развития головного мозга у плода или трудности с применением УЗИ).

Желательно, чтобы МРТ при беременности проходила без контрастирования, так как контраст может проникнуть через фетоплацентарный барьер, а также контраст может вызвать аллергию.

26 ноября 2002 г Минздрав России опубликовал информационное письмо №2510/11869-02-32 для акушеров-гинекологов: «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом», где среди рекомендованных методов диагностики указан метод магнитно-резонансной томографии. Кроме того, в любом руководстве по эксплуатации высокопольного томографа есть рекомендации по его использованию в акушерской практике.

Заключение

Проведение МРТ плода значительно улучшает прогноз успешных родов и последующего лечения выявленных отклонений.
В любом случае, выполнение МРТ беременным должно следовать за проведением УЗИ, иметь четкие показания и согласовываться с наблюдающим Вас врачом акушером-гинекологом и врачом МРТ.

В основном, в акушерской и гинекологической практике основным, базовым, «скрининговым» методом первичной диагностики остается УЗИ. МРТ является завершающим и уточняющим методом.



Возврат к списку


Наши партнёры